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医保政策

资阳市2019年城镇职工医保(一、二档)参保缴费、待遇一览表
点击数:736     时间:2019-05-15 分享给好友:

资阳市2019年城镇职工医保(一、二档)参保缴费、待遇一览表

参保

缴费

参保档次

一档

二档(仅限困难企业)

缴费

标准

基本医疗保险

(1)参保单位:按职工工资总额的9%缴纳保费(其中单位7%,职工个人2%),最低缴费工资基数56304元。(2)个体人员:4785/.

2815/.

补充医疗保险

按全市最低缴费基数的1%左右征缴,2019年缴费标准480/.年。

按全市最低缴费基数的1%左右征缴,

2018年缴费标准480/.年。

其他

机关和参公事业单位职工工伤、生育医疗保险均按基保缴费基数的0.25%缴纳;在职和退休公务员医疗补助费按基保缴费基数的0.5%缴纳。

办理时限和地点

1.个体人员:每年1-3月,在县社保局五险统一征收窗口办理。         2.新单位,自成立之日起30日内,向社保局申请办理。

3.续保单位:按月缴费,在社保局办理。                             4.征收职责移交税务部门后,新的申办程序另行通知。

基本医疗保险

最低缴费年限

2019年基本医疗保险最低缴费年限为:18年、女18年,2000年前企业大病统筹每2年折合1年,2000年后的 1年折合1年。外地缴费年限合并计算,但在本市实际缴费年限不少于10年。

特别提示

1.困难企业:需报县级及以上人民政府审核认定。

2.免责期:初次参保、断保3个月()以上重新参保的,从缴费之日起设定6个月免责期。

3.转档及等待期:由高档次向低档次转移,不设等待期,享受低档待遇;由低档次向高档次逐档转移的,设置6个月的等待期,等待期内仍享受原档次待遇;由低档次向高档次跨档次转移的,设置12个月等待期,等待期内仍享受原档次待遇。

医疗保险待遇

门诊报销

普通

门诊

(个人

账户)

单位在职职工

个人缴费全部划入本人个人账户,另以在职职工人均缴费额为基数,分别按30周岁()以下10%30周岁至45周岁()15%45周岁以上20%的比例划入。

参加第二档次的,

不划入个人账户。

单位退休人员

按本单位在职职工单位平均缴费额的35%划入。

社会化管理退休人员

按全市全部单位就业人员单位平均缴费额的35%划入。

个体参保人员

先按缴费基数的2%划入,剩余缴费额分别按30周岁()以下10%30周岁至45周岁()15%45周岁以上20%的比例划入。

特病

门诊

第一类

合格费用视同住院,按住院有关规定审核报销

第二类

合格费用报75%,年报销限额3000

第三类

合格费用报75%,年报销限额2000

住院

报销

一级以下医院

本地100元,异地300元。

本地100元,异地300元。

一级医院

本地200元,异地400元。

本地200元,异地400元。

二乙医院

本地400元,异地600元。

本地400元,异地600元。

二甲医院

本地600元,异地800元。

本地600元,异地800元。

三乙医院

本地800元,异地1000元。

本地800元,异地1000元。

三甲医院

本地1000元,异地1200元。

本地1000元,异地1200元。

退休人员分别按照上述本地、异地标准降低200元,一年多次住院,依次递减50元,最低100元。

基保报销比例

一级以下医院

在职职工:合格费用本地报95%、异地报75%。退休人员在上述基础上分别提高5%

一级医院

在职职工:合格费用本地报90%、异地报70%。退休人员在上述基础上分别提高5%

二级医院

在职职工:合格费用本地报85%、异地报65%。退休人员在上述基础上分别提高5%

三级医院

在职职工:合格费用本地报80%、异地报60%。退休人员在上述基础上分别提高5%

70岁以上的老人,在上述退休人员支付比例的基础上提高5%。第一类特殊疾病患者在上述比例的基础上提高5%。总支付比例不超过100%

大病保险赔付比例

在一个自然年度内单次或累计住院合规医疗费用,减去基保报销、11000元起付金后,低于50000()按本地70%、异地50%赔付;50000元至100000()按本地80%、异地60%赔付,100000元以上按本地90%、异地70%赔付。

补充医疗保险赔付比例

合规费用减基保报销、大病赔付后,按本地60%、异地40%赔付。

特别提示

1.单只人工晶体费用报销限额3000元。2. 机关和参公事业单位以外的参保人员,生育医疗费用报销限额为顺产2000元、难产4000元,低于限额的合规医疗费用全额报销。3.合格费用=实发费用-自费-部分自负-起付金。4.合规费用=实发费用-自费。5.符合36种国家谈判药品和17种抗癌药品的用药标准、支付范围的,需完善审批手续。

机关和参公事业单位生育医疗保险待遇

1.生育医疗费最高报销限额:顺产4000元、难产8000元、产前检查服务1000元。2.计划生育手术费参照相关规定,按不同手术项目每例费用包干的办法结算。3.参保男职工配偶生育医疗保险费,按参保女职工支付标准的50%支付。

机关和参公事业单位工伤医疗保险待遇

工伤以及旧伤复发或因旧伤引起的疾病医治所发生的合规医疗费用由统筹基金全额支付。

公务员医疗补助待遇

1.特病门诊合格医疗费经基保报销、补保赔付后超过一个月市平工资以上的部分,由公务员医疗补助赔付60%

2.住院合格医疗费经基保报销、大病保险、补保赔付后剩余的部分,由公务员医疗补助报销80%

3.超过基保、大病保险、补保封顶线以上的合格住院费报销80%

乐至县2019年城镇职工医保(一、二档)特殊疾病种类及申办审批程序一览表

特殊疾病种类

(46)

一类

(17)

恶性肿瘤、慢性肾脏疾病(Ⅴ期)、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤(骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症)、重型精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮。

二类

(22)

慢性肾脏疾病(-Ⅳ期)、糖尿病、慢性活动性肝炎(含肝硬化)、心脏类疾病(慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症(含外伤性)、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症)、免疫性疾病(类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、原发性血小板减少性紫癜)、银屑病、艾滋病机会感染。

三类

(7)

高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病、精神类疾病(焦虑症、强迫症)

申办程序

第一步:申办人领取并填写《乐至县医疗保险管理局特殊疾病申报审批表》,备齐申办资料(需二级甲等及以上医院出具:门诊资料须为原件;住院资料原件或复印件(复印件须加盖医院鲜章)并交县医保局大厅服务窗口。

第二步:县医保局组织专家审定。

第三步:县医保局将审核通过的录入医保系统,申办人即可享受特病待遇;审核未通过的,医保局将通知申办人领回申办资料。

备注:特殊疾病门诊治疗原则上限于参保地一级甲等以上医疗机构,确因病情需要到异地医疗机构诊治的,须完善转诊手续。

乐至县2019年城镇职工医保(一、二档)参保人员就医结算、转诊转院、社保卡申办一览表

结算机构

联网定点医院

未联网定点医院

普通门诊

由个人账户支付,超支自理

由个人现金支付

特殊疾病门诊

凭社保卡和身份证只需结清个人应负担费用,其余部分由定点医院与医保局结算。

先全额垫付,然后持特病申报表、复式处方、发票、身份证、社保卡等资料于当年121日至12月底到县医保局大厅服务窗口 审核结算。

住院

市内就医:凭社保卡和身份证在就诊医院即可办理住院登记和即时结算手续。

市外就医履行备案手续的:1.转诊到市外医院住院的,须辖区内二甲以上或县级及以上专科定点医疗机构出具的双向转诊()(市外急诊住院的,须凭入院证和入院记录),在入院三日内(三日内出院须出院前)县医保局大厅服务窗口(节假日可将相关资料投递于医保局备案箱)或通过QQ、微信、传真提供相关资料完成备案。

2.退休后长期在异地居住人员,需凭居住地派出所出具的居住证()或异地户籍资料县医保局大厅服务窗口办理异地就医审批手续。

3.出院时凭社保卡、身份证、转诊()(急诊或退休异地就医)备案手续在就诊医院即时结算。

市外就医未备案的:未按要求办理转诊转院、急诊、异地就医备案手续,入院24小时内在就诊医院凭社保卡、身份证办理住院登记,出院时在就诊医院按异地比例结算。

1.转诊到市外医院住院或市外急诊住院治疗的,需按规定入院三日内(三日内出院的须在出院前) 县医保局大厅服务窗口办理转诊转院或异地急诊备案审批手续。

2.退休后长期在异地居住人员,需凭居住地派出所出具的居住证()或异地户籍资料县医保局大厅服务窗口办理异地就医审批手续。

3.出院时先全额垫付,然后持住院发票原件、费用清单、出院证明、转诊()(急诊或退休异地就医)备案手续、社保卡、身份证、外伤住院病人还须提供病历复印件等资料县医保局大厅服务窗口审核结算。

4.因病情需要转异地治疗的须经辖区内二级甲等以上或县级及以上专科定点医疗机构同意并开具转诊转院手续,并向医保局备案;如转入医院条件有限需再次转诊转院的,应向医保局登记备案方可转诊转院,其住院视为第二次住院计算起付线。

备注:未按要求办理转诊转院、急诊、异地就医备案手续,按异地比例报销。

社会保障卡

申办

1.注意事项及所需资料:已经申办了社会保障卡的,不再申办;首次申办时需提供:身份证正反面复印件、一张一寸白底彩照。

2.乐至县快速制卡银行网点:①信用联社中行路营业部;②农业银行南塔分理处(东门转盘)、农业银行帅乡支行(玲路酒店斜对面)、除天池镇外的原七大老区所在地农业银

   行分理处;③中国银行乐至北街支行(新华书店旁);④工商银行北街分理处;⑤邮储银行帅乡大道支行(仙鹤观下)

本地住院报账咨询电话:23322397   异地住院报账咨询电话:23393811    转诊转院、急诊备案咨询电话:23335677(传真)23311216   备案QQ:1842929165   备案微信号:lzyb23335677

特病申办和谈判抗癌药品咨询电话:23355706     一、二档次参保咨询电话:23322068 (社保局)    三、四档次参保咨询电话:23325039 (医保局)    社会保障卡申办查询电话:12333

备注:此宣传资料根据《资阳市医疗保险暂行办法》(资府办发〔201681)、《关于明确<资阳市医疗保险暂行办法>执行过程中有关事项的通知》(资府办发〔201729)、《关于调整资阳市大病保险起付标准的通知》(资府办发〔201830)、《关于2019年度医疗保险缴费基数和标准的通知》(资人社发〔2018137)编写,如有错误,以上述文件为准。

乐至县医疗保险管理局   乐至县社会保险事业管理局    

201911                 

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